Rollstuhl im Pflegeheim - Wer trägt die Kosten?

Geplante Neuerungen zum 1. April 2007

Mobilität ist ein Grundbedürfnis. Zu dessen Sicherstellung ist vielfach die Versorgung mit einem Rollstuhl oder Elektrorollstuhl die einzige Alternative. Dabei stehen die Betroffenen in Zeiten knapper Kassen oft genug vor dem Problem, dass sich die in Frage kommenden Leistungsträger (Gesetzliche Krankenkasse, Pflegeheim) die Verantwortung für diese Versorgung gegenseitig zuschieben.

Einem gehunfähigen Bewohner eines Pflegeheims steht grundsätzlich ein Anspruch auf Bereitstellung eines geeigneten Rollstuhls gegen den Träger des Heims zu.
Jedoch beschränkt sich die Bereitstellungspflicht des Heimträgers auf den Bereich innerhalb des Heims und des Heimgeländes. Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heims für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebes notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen. Das Budget vieler Heime läßt das jedoch nicht oder nur in begrenztem und damit unzureichendem Umfang zu.
Ein sozialversicherungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkasse auf Versorgung mit einem vom Arzt verordneten Rollstuhl als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung besteht dann, wenn der Betroffene den Rollstuhl auch für Aktivitäten außerhalb des Heimes benötigt (insbesondere Spazierfahrten; Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses - Mobilität und gesellschaftlicher Kontakt zur Vermeidung von Vereinsamung -).

Die Krankenkassen sind für die Versorgung eines Versicherten mit Hilfsmitteln grundsätzlich unabhängig davon verpflichtet, ob er in einer eigenen Wohnung oder in einem Heim lebt. Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der gesetzlichen Konzeption dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt.
Soweit ein Behinderter auf einen Rollstuhl angewiesen ist, das Heim aber nicht mehr verlässt, hat dieser aber dennoch einen Anspruch gegenüber der eigenen Krankenkasse, wenn er seine Wege und Aufenthaltsorte zumindest innerhalb des Heimes noch selbst bestimmen kann.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat sich in einer Reihe von Entscheidungen mit der Problematik der Versorgung von vollstationär verpflegten Versicherten mit Krankenhilfsmitteln beschäftigt. Maßgeblich für die Abgrenzung zwischen den Verantwortungsbereichen des Pflegeheimes und der Krankenkasse ist, ob das jeweilige Hilfsmittel der Pflegeerleichterung (dann Verantwortlichkeit des Pflegeheimes) oder einer Krankenbehandlung bzw. dem Behinderungsausgleich (dann Verantwortlichkeit der Krankenkasse) dient.

Um die vorgenannte Unterscheidung treffen zu können, werden die konkreten Umstände des Einzelfalles herangezogen. Demnach sind auch solche Gegenstände der Heimausstattung (unter Umständen also auch Rollstühle) zuzurechnen, bei denen zwar noch ein gewisser Behinderungsausgleich zu erkennen ist, ganz überwiegend aber die Pflege im Vordergrund steht, weil eine Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nicht mehr möglich ist und eine Rehabilitation damit nicht mehr stattfindet.
Entscheidend ist danach, ob dem Betroffenen eine verantwortungsbewusste Bestimmung über das eigene Schicksal noch möglich ist oder nicht bzw. ob er wegen des Fehlens dieser Fähigkeit nicht lediglich zum "Objekt der Pflege" (Zitat BSG) geworden ist.
Für den Einzelfall wird man danach wesentlich darauf abstellen müssen, ob der Betroffene seinen Aufenthaltsort noch aktiv bestimmen kann und ihm damit ein eigenständiges und bewusstes Gestalten des Gemeinschaftslebens im Heim möglich ist. In dem vom BSG zuletzt entschiedenen Fall war die dortige schwerstpflegebedürftige (= Pflegestufe III) Klägerin noch in der Lage, selbst Eindrücke wahrzunehmen, zu lachen und auf Ansprache zu reagieren. Dieses passive Reagieren genügte jedoch nicht, um die Leistungspflicht der Krankenkasse auszulösen. Das BSG bezeichnete diese Konstellation ausdrücklich als Härtefall. Nur zu gern beziehen sich die Krankenkassen auf die Entscheidung des BSG und unterstellen, dass ihre Versicherten lediglich passiv auf Umweltreize reagieren .

Geplante Neuerungen zum 1. April 2007

Die für den 01. April 2007 geplante "Gesundheitsreform 2006" bringt auch  positive Änderungen  für alle gesetzlich versicherten Bewohner von Pflegeheimen mit sich. Nach dem vorliegenden Referentenwurf beseitigt das neue Gesetz eine von vielen Versicherten und deren Angehörigen als ungerecht empfundene und durch das Bundessozialgericht (BSG) begründete Rechtslage.
Nach der Entscheidung des BSG vom 22. Juli 2004 (Az.: B3 KR 5/03 R) wurden Bewohner von Pflegeheimen, welche zu einer selbständigen Bestimmung ihres Aufenthaltsortes krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage waren, von einer Versorgung mit einem Rollstuhl im Pflegeheim, durch die gesetzlichen Krankenversicherung, abgeschnitten. Diesen Zustand empfand nun auch der Gesetzgeber als so wörtlich nicht vertretbar und korrekturbedürftig. Deshalb plant er mit der Gesetzesänderung, die Hilfsmittelvorschrift des § 33 SGB V wie folgt zu ergänzen:

"Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt insbesondere nicht davon ab, ob eine selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist".

Daraus folgt, dass zukünftig jeder Pflegeheimbewohner anders als nach aktueller Gesetzeslage im Rahmen eines notwendigen Behinderungsausgleiches mit Inkrafttreten der Gesetzesänderung einen  Anspruch auf die Versorgung mit einem Rollstuhl gegenüber seiner gesetzlichen Krankenversicherung hat.

Praxistipp:
Mit Blick auf die Rechtsänderung sollte bei durch eine ärztliche Verordnung nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit rechtzeitig (auch schon vor Inkrafttreten der Reform) ein entsprechender Antrag bei der zuständigen gesetzlichen Krankenkasse gestellt werden. Für die der Leistungsentscheidung zugrundeliegende Sach- und Rechtslage kommt es auf den Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (ggfls. auch erst im Widerspruchsverfahren) an. Möglicherweise sind die Kostenträger in Ansehung der sich ändernden Rechtslage bereit, in Zweifelsfällen zugunsten des Versicherten zu entscheiden. Fälle in denen bereits nach derzeitiger Rechtslage ein Anspruch gegen die Krankenkasse in Betracht kommt sollten in jedem Fall bis zum Inkrafttreten der Reform weiter verfolgt werden.